DMP-Programme

Fragebogen DMP Asthma bronchiale

Sie können den Fragebogen direkt ausfüllen und absenden. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen:

    Geburtsdatum
    Anfangsbuchstabe Vorname
    Anfangsbuchstabe Nachname

    1. Wie hoch ist Ihr Blutdruck in letzter Zeit? mmHg
    2. Wie hoch ist Ihr aktuelles Gewicht? kg

    3. Rauchen Sie?
    neinja

    Es geht um Ihre Asthma-Beschwerden in den letzten 4 Wochen:

    4. Häufigkeit von Asthma-Symptomen tagsüber (Hustenreiz, Luftnot bei körperlicher Belastung oder in Ruhe)? Bitte auswählen
    5. Häufigkeit des Einsatzes der Bedarfsmedikation (z.B. Salbutamol-Spray)? Bitte auswählen
    6. Einschränkung von Aktivitäten im Alltag wegen Asthma?
    neinja
    7. Asthma-bedingte Störung des Nachtschlafes?
    neinja
    8. Notfallmäßige ärztliche Behandlung wegen Asthma bronchiale seit der letzten Dokumentation? Bitte Anzahl angeben